Диагностика деменции у ВИЧ-инфицированных направлена в первую очередь на поиск инфекционного агента, с последующей дифференциальной диагностикой с другими деменциями. Деменция у молодых людей может быть вызвана внешними повреждающими воздействиями на головной мозг: инсультом, травмой или токсическим повреждением. То, что деменция поражает всё более молодых людей, отмечает и руководитель проекта «Дедсад», который создали в Красноярске для людей с когнитивными нарушениями.
Последовательность развития деменция
Что же произошло с этим молодым человеком, для учёных остаётся загадкой: у него нет наследственности, каких-либо других болезней, инфекций или травм головы, которые могли бы объяснить причины развития деменции в таком возрасте. Течение слабоумия у разных пациентов может существенно отличаться в зависимости от причин, которые привели к деменции, и возраста больного. Например, молодым людям может угрожать цифровая деменция, которая развивается из-за злоупотребления гаджетами: когда некоторые области мозга не задействованы в работе и поэтому начинают атрофироваться. Однако деменции у молодых людей часто развиваются стремительно, а диагностику болезни Альцгеймера усложняет неспецифичность внешних проявлений.
Болезнь Альцгеймера обнаружили у 21-летнего парня: причина осталась загадкой
Деменция поддается лечению и стабилизации на начальных стадиях, поэтому важно проводить профилактику и раннюю диагностику заболевания. Главное отличие «просто старости» от деменции в том, что деменция нарушает повседневное функционирование человека. Главное отличие «просто старости» от деменции в том, что деменция нарушает повседневное функционирование человека. Диагностика деменции у ВИЧ-инфицированных направлена в первую очередь на поиск инфекционного агента, с последующей дифференциальной диагностикой с другими деменциями. До этого самым молодым пациентом с этой формой деменции считался 21-летний юноша.
Когда пожилой родственник перестает быть адекватным…
- Деменция: что это, симптомы, признаки и стадии болезни в статье психотерапевта Федотова И. А.
- Правда ли, что деменцией болеют и молодые
- От деменции страдает больше молодых людей, чем считалось
- DE: деменция может быть у молодых и сигнализировать об этом странным поведением
- Не по возрасту. Почему развивается деменция у молодых? | Аргументы и Факты
- Какие болезни могут вызвать деменцию?
Стадии развития деменции и какой прогноз
Болезнь Альцгеймера, вызывающая деменцию, как правило, диагностируется у зрелых людей, но, как отмечает врач, ее симптомы могут проявляться даже в молодом возрасте. Считается, что деменция затрагивает только пожилых людей, однако на самом деле она может развиваться и у молодых. Неудивительно, что команда учёных обнаружила, что деменция чрезвычайно редко встречается среди самых молодых людей: примерно 1 случай на 100000 среди людей в возрасте от 30 до 34 лет. Деменция возникает и у относительно молодых людей, заявляют британские медики, рекомендуя обращать внимание на поведение окружающих. Однако деменции у молодых людей часто развиваются стремительно, а диагностику болезни Альцгеймера усложняет неспецифичность внешних проявлений. Опасность сенильной деменции в том, что исправить нарушения в головном мозге пожилого человека намного сложнее, чем молодого.
Последовательность развития деменция
Таким образом, симптомы пациентов будут ухудшаться, и появятся новые симптомы. Потеря памяти обычно является первым симптомом деменции. Больные начинают забывать, куда положили вещи, путают даты, забывают имена. Со временем начинают проявляться неадекватное ситуации поведение, проблемы с ориентацией в пространстве, раздражительность и нарушения концентрации внимания. При наиболее тяжелой форме заболевания они перестают узнавать своих близких и имеют проблемы с повседневной деятельностью.
Как выявить раннюю деменцию? Ранняя деменция диагностируется так же, как и у пожилых пациентов. Весь диагностический процесс проводит врач-невролог , именно поэтому обращаться к нему следует при появлении первых симптомов. Весь диагноз преждевременной деменции в основном основан на тесте MMSE.
Он заключается в том, что пациенту задают довольно простые вопросы, например: о текущем году или городе, в котором мы находимся. Баллы начисляются за каждый вопрос. При диагностике слабоумия также проводится часовой тест, заключающийся в рисовании циферблата и отметке на нем указанного времени. В случае ранней деменции пациентам также рекомендуется пройти тест на визуализацию например, магнитно-резонансную томографию и генетический тест например, комплексный тест WES.
Однако, как пояснила Элен Мхитарян, таким образом выявляют только «дисфункцию конкретных отделов головного мозга, но этого недостаточно для того, чтобы поставить стопроцентный диагноз». В нашей стране позитронно-эмиссионную томографию, к сожалению, еще не делают с этой субстанцией, но можно сделать исследование ликвора», — отмечает Элен Мхитарян. Попробуем разобраться в этих непонятных обозначениях. На самом деле все просто. P-tau — это обозначение тау-белка, который встречается преимущественно в нейронах центральной нервной системы и является важным клиническим маркером болезни Альцгеймера. Вторым ключевым «орудием» заболевания служит бета-амилоид — общее название нескольких разновидностей пептидов, которые отвечают за образование сенильных бляшек, обнаруживаемых в мозге пациентов с болезнью Альцгеймера. Ученые полагают, что именно бета-амилоид провоцирует накопление тау-белка в клетках и, как следствие, гибель нейронов. Как правило, если у человека подозревают болезнь Альцгеймера, проводят генетический анализ, поскольку это заболевание особенно его ранние формы очень часто передается по наследству.
У меня самой молодой пациентке 38 лет. У нее отец скончался в 44 года от деменции. То есть у нее болезнь носила наследственный характер». На данный момент ученым известны три гена, отвечающих за болезнь Альцгеймера. Но, возможно, есть какой-то четвертый ген, который еще не выявлен, отмечает Мхитарян. Сахарный диабет, алкоголь и гаджеты — факторы риска О перспективах дальнейших наблюдений за необычным пациентом рассказала врач-невролог Наталья Шиндряева. Причина подобных проявлений — изменения обменных процессов в головном мозге, которые запускают каскад нейродегенеративных изменений. Этот клинический случай будет тщательно наблюдаться и сопровождаться докторами.
Будут постоянно мониторировать нейропсихологические изменения, а также структуру головного мозга, в частности, динамику атрофии, концентрацию и распределение альфа-синуклеина», — считает врач. Болезнь Альцгеймера — это заболевание, которое активно изучается, в том числе разрабатываются прижизненные, неинвазивные тест-системы для определения бета-амилоида и тау-белка. К тому же нет четких референсных значений в зависимости от степени выраженности клинических проявлений.
На фоне проблем с сосудами головного мозга атеросклероза, гипертонии, васкулита, после инсульта, инфаркта развивается деменция сосудистого типа. Ее первые симптомы — легкая забывчивость, снижение интеллектуальных способностей, изменения психики, апатия. На первой стадии также могут появиться нарушения речи, мышления, письма. Если возникают другие виды деменции, то у пациентов, кроме проблем с памятью и снижения интеллекта могут возникнуть нарушения координации движений, тремор конечностей, замкнутость, потеря интереса к жизни. Умеренная стадия Если заболевание не было выявлено на ранней стадии, а значит приостановить его дальнейшее развитие и облегчить течение не удалось, происходит быстрое прогрессирование деменции. Симптомы усугубляются в зависимости от типа слабоумия.
Больной теряет профессиональные и некоторые бытовые навыки, не желает заниматься личной гигиеной, отрицает у себя наличие заболевания. Может возникнуть триада нейропсихологических синдромов: Апраксия — нарушение двигательной активности, пациент не способен выполнять сложные действия. Агнозия — потеря определенных восприятий, например, невозможность идентифицировать звуки, цвета и предметы, лица знакомых людей. Афазия — речевые расстройства, которые проявляются при деменции на фоне болезни Альцгеймера или Пика. Возникает частичная или полная потеря кратковременной памяти, отмечается развитие проблем с ориентацией во времени и пространстве, невозможность с первого раза определить левую и правую сторону. Меняется почерк, пропадает тяга к общению с родными. Тяжелая стадия Очень тяжело протекает деменция на последней стадии. Пациент полностью утрачивает личность, а также: не узнает близких людей и себя; не понимает, где находится, какой сейчас год, время суток; перестает полноценно двигаться, часто прикован к постели; перестает контролировать сфинктеры; теряет все навыки, перестает справляться с приемом пищи, в последние перед смертью дни может утратить жевательные и глотательные рефлексы. Иногда возникает «симптом зеркала», когда больной долгое время смотрит в зеркало, разговаривает с ним.
Также на последней стадии процесс деменции могут усложнять психозы: галлюцинации, бред, мании преследования, тяжелые фобии. Деменция у молодых людей Деменция иначе называется слабоумием. Патология обусловлена течением процессов, которые оказывают деструктивное воздействие на структуры мозга. В большинстве случаев это состояние фиксируют в старческом возрасте. Тем не менее, не исключена деменция у молодых. В молодом возрасте развитие деменции сложно вовремя диагностировать. Соответственно, человек не получает помощь своевременно, что отразится на результатах терапии в дальнейшем. Причины деменции в молодом возрасте Деменция у молодых людей является следствием заболеваний или травмы. Не исключено развитие ранней деменции в молодом возрасте вследствие влияния наследственного фактора.
Человек может не узнавать своих знакомых, родственников, "жить в прошлом" ухудшение памяти согласно "закону Рибо" , может становиться агрессивным и плаксивым. Координация также ухудшается. Критика к своему состоянию полностью утрачивается.
Возможно возникновение недержания мочи. Она развивается вследствие атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни , закупорки сосуда эмболом или тромбом, а также при системных васкулитах, что приводит в дальнейшем к ишемическим, геморрагическим и смешанным инсультам. Болезнь Пика — это хроническое заболевание ЦНС, характеризующееся изолированной атрофией коры головного мозга, чаще — лобных и височных долей.
В нейронах этой области обнаруживают патологические включения — тельца Пика. Данная патология развивается в 45-60 лет. Продолжительность жизни при обнаружении заболевания — около 6 лет.
Поражение головного мозга при болезни Пика с сопутствующей деменцией Болезнь Крейтцфельдта — Якоба Болезнь Крейтцфельдта — Якоба "коровье бешенство" — прионная болезнь, которая характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в коре головного мозга.
Деменция — причины, лечение и диагностика
Деменция у молодых людей может быть вызвана внешними повреждающими воздействиями на головной мозг: инсультом, травмой или токсическим повреждением. Исследователи выявили широкий спектр факторов риска развития деменции в молодом возрасте, которые опровергают мнение о том, что генетика является единствен. Ученые проанализировали все данные о распространенности деменции среди людей 30-64 лет. Ученые проанализировали все данные о распространенности деменции среди людей 30-64 лет. Риск заполучить деменцию в пожилом возрасте довольно высок у тех, кто мало спит в молодом и среднем возрасте.
Может ли быть деменция у молодого?
У мужчин и женщин риск деменции с ранним началом примерно одинаков. Ученые отметили, что полученные ими данные выше, чем ожидалось раньше. Однако они считают, что новые цифры также являются заниженными в связи с нехваткой качественных исследований. По их мнению, четкие данные должны помочь улучшить помощь людям, страдающим от ранней деменции. Читайте также.
Расстройства памяти, преимущественно кратковременной, в начале заболевания не носят грубый характер, однако дальнейшее прогрессирование мнестических расстройств приводит к забыванию имен близких людей, названий предметов, слов. На ранних этапах болезни Альцгеймера можно выделить больных с преимущественным нарушением либо вербальной, либо невербальной памяти, однако по мере прогрессирования заболевания нарушения памяти отмечаются в обеих модальностях. Обычно в течение трех лет от развития первых признаков заболевания к нарушениям памяти присоединяются расстройства зрительно-пространственных функций, счета.
Наиболее характерным для развернутой стадии болезни Альцгеймера считается возникновение афато-апракто-агностического синдрома и грубых мнестических расстройств, что сопровождается дезориентировкой, нарушением чтения и письма и связано с выраженной атрофией теменно-височно-затылочных отделов. Это проявляется нарушением ориентировки в хорошо знакомых местах, помещениях больные могут забывать дорогу домой и теряться , они испытывают подчас непреодолимые трудности в простых бытовых задачах - одевании, пользовании обычными домашними предметами, не говоря уже о более сложных действиях. Возможно возникновение синдрома Балинта при нормальной остроте зрения больной может воспринимать только один небольшой предмет, игнорируя все остальное , анозогнозии. Сохранение некоторых профессиональных навыков нередко позволяет пациентам удерживаться на работе даже при клинических манифестных формах болезни. Аффективные нарушения обычно присоединяются на более поздних этапах заболевания. Может наблюдаться неустойчивость настроения, раздражительность, гневливость, возникают эпизоды психомоторного возбуждения, сменяющиеся апатией. Возможно развитие галлюцинаций чаще зрительных, реже слуховых , бреда ревности, ущерба.
Для болезни Альцгеймера не характерно наличие первичных двигательных и сенсорных расстройств, но могут наблюдаться стереотипии и двигательные персеверации. По своим клиническим проявлениям и темпу течения болезнь Альцгеймера гетерогенна. В литературе рассматривается возможность атипичного течения заболевания - например, при более значительном вовлечении в патологический процесс левого полушария в клинической картине доминируют речевые расстройства, при диспропорциональном вовлечении правого полушария - зрительно-пространственные нарушения [28; 43]. Приводятся описания особого варианта с селективным дефектом вербальной и невербальной памяти, а также речевыми расстройствами, при относительной сохранности конструктивных, перцептивных и исполнительных функций, - для которого характерно относительно медленное прогрессирование и преимущественная атрофия височных долей [24; 25]. Однако следует заметить, что наличие выраженных речевых расстройств в сочетании с диффузным когнитивным дефектом является фактором неблагоприятным - для этой группы больных характерно быстрое прогрессирование заболевания [23]. В редких случаях болезнь Альцгеймера может протекать с преимущественной атрофией задних отделов головного мозга, клинически это проявляется сочетанием мнестических расстройств с корковыми нарушениями зрения. К особенностям этого варианта заболевания следует отнести более молодой возраст начала заболевания и относительную сохранность личности [18].
Значительный фенотипический полиморфизм характерен для семейных случаев болезни Альцгеймера, обусловленных мутацией гена пресенилина-1. Это проявляется различиями возраста дебюта заболевания, наличием или отсутствием эпилептических припадков, миоклоний и речевых расстройств. Verkkoniemi и соавт. Всего авторами было прослежено 23 случая заболевания в 4 поколениях. Средний возраст начала заболевания - 50 лет от 40 до 61. Среди клинических проявлений, помимо нарушений памяти и расстройств ходьбы, обусловленных спастичностью в нижних конечностях, следует упомянуть дискоординаторные расстройства в руках и дизартрию. При МРТ выявлялась атрофия височных долей и гиппокампа, при позитронной эмиссионной томографии - зоны гипометаболизма в височно-теменных отделах с обеих сторон, а по данным ЭЭГ - генерализованная медленноволновая активность.
Болезнь Альцгеймера — это заболевание, которое активно изучается, в том числе разрабатываются прижизненные, неинвазивные тест-системы для определения бета-амилоида и тау-белка. К тому же нет четких референсных значений в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. Причины развития болезни в молодом возрасте могут быть различными; это те факторы, которые запустили механизм накопления в головном мозге патологического белка. Факторы, предрасполагающие к болезни Альцгеймера, — гипертоническая болезнь, сахарный диабет, несбалансированное питание за счет увеличения трансжиров, простых углеводов». Случай с 19-летним пациентом в очередной раз доказывает, что наука знает далеко не все о нейродегенеративных заболеваниях и должна продолжить их активное изучение, убеждена врач-невролог, кандидат медицинских наук, врач-эксперт Лаборатории «Гемотест» Екатерина Демьяновская. Благодаря новым клиническим случаям мы узнаем больше о возрастных границах заболеваний. Так было с рассеянным склерозом: на ранних этапах изучения врачи не знали, что он может развиваться у детей», — отмечает она. И все же, по мнению Демьяновской, поставленный китайцу диагноз пока не следует считать стопроцентным. Важно, что 19-летнему юноше поставлен не точный диагноз, а вероятный.
Все потому, что описание этого случая соответствует не всем диагностическим критериям болезни. Наиболее информативное и точное исследование — позитронно-эмиссионная томография ПЭТ — не обнаружило характерных для болезни изменений. Это основание для сомнения в диагнозе. В целом, данные ПЭТ не всегда согласуются с биохимическими маркерами и картиной МРТ даже у пациентов с установленной болезнью Альцгеймера», — подчеркивает Демьяновская. Тест по коже и деменция у ребенка Таким образом, говорить о профилактике такого заболевания, как болезнь Альцгеймера, очень сложно. Тем не менее есть ситуации, при которых регулярное наблюдение у невролога, а иногда и психиатра, обязательно. Для оценки когнитивных нарушений врачи проводят скрининговое тестирование по краткой шкале оценки психического статуса Mini-Mental State Examination, MMSE и более углубленный MoCA тест Монреальская шкала оценки когнитивных функций , который помогает определить, какие зоны мозга пострадали больше всего. Регулярное обследование у психиатра и невролога можно порекомендовать пациентам, у которых есть подозрение на снижение когнитивных функций, факторы риска когнитивных расстройств. Например, молодым людям может угрожать цифровая деменция, которая развивается из-за злоупотребления гаджетами: когда некоторые области мозга не задействованы в работе и поэтому начинают атрофироваться.
Отмечу, что при цифровой деменции также могут быть обнаружены атрофия гиппокампа и височных долей, как и при болезни Альцгеймера.
Один раз его выполняли в 30 лет, а второй — приблизительно в 55. В результате выяснилось, что из-за накопившихся последствий воздействия высокого давления, уровня холестерина, а также индекса массы тела, курения в юности и среднем возрасте, у некоторых появились видимые нарушения в мозге. Как отмечают исследователи, именно они увеличивают риск когнитивной дисфункции в среднем и пожилом возрасте.
При этом наиболее серьезное воздействие оказала гипертония, то есть повышенное артериальное давление в молодости, пишет Newsroom.
Болезнь Альцгеймера у молодых
Только осенью 2022 года девушка была отправлена на проверку к специалисту-неврологу, который наконец-то диагностировал ее редкую форму деменции. Об этом пишет издание Лента. Источник фото: Фото редакции Конечно, подобные новости наводят на своеобразные размышления. Каково это быть в состоянии слабоумия в таком молодом возрасте? Как реагировать на поведение такой женщины?
Забывчивость , деконцентрация внимания, невозможность сосредоточиться, плохое настроение, апатия и старческая депрессия — все эти признаки связаны с проявлением грядущей деменции. Если вовремя не обратиться к специалисту, то описанные выше факторы риска могут привести к полной деградации личности. Еще раз напомним, что деменция не развивается спонтанно, прогрессирующая деградация происходит уже на более поздних стадиях, которые возможно предотвратить. Признаки деменции В список основополагающих признаков можно отнести такие Проблемы с запоминанием информации Потеря имеющихся навыков и умений, а также невозможность освоения новых Дезориентация в пространстве и проблемы с координацией движений Дезориентация во времени Нарушения сна: сонливость в дневное время и невозможность заснуть ночью инверсия Депрессия и характерные изменения: проблемы с настроением, апатия, беспричинная агрессия По каким симптомам можно распознать деменцию Важно заметить, что клиницисты не считают сенильное слабоумие заболеванием.
По сути это совокупность болезненных факторов, которые могут привести к подобному состоянию, выраженному преимущественно в интеллектуальной и эмоциально-волевой дисфункциях. Кстати, одной из причин развития сенильной деменции является болезнь Альгеймера. Базовые симптомы Болезни Альцгеймера и других типов деменции: Выборочная утрата памяти, связанная в основном с последними событиями. Так например, больной может помнить, как звали его прадедушек и прабабушек, но забыть, что поставил кастрюлю на плиту.
Существенные сложности с организацией быта и решением повседневных задач, особенно тех, которые требуют планирования. Страх и трудности с ориентацией в новых незнакомых ранее местах. Речевые дисфункции. Проблемы с выражением своих мыслей и построением фразы.
Проблемы, связанные со счетом. Так например, пожилым людям зачастую сложно посчитать деньги или сдачу в магазине. Неожиданные перепады настроения, агрессия. Сенильная депрессия, апатия, утрата интереса к тому, что интересовало ранее.
Боязнь перемен и всего нового. Если говорить о деменции более научным языком, то в психиатрическом сообществе первые признаки или симптомы манифестации слабоумия условно подразделены на три группы: Три группы симптомов деменции 1 группа. Нейропсихологическая Выражается в общей амнезии, а далее в афазии неспособности вспомнить названия обыденных предметов. Также сюда можно отнести апраксию — неспособность выполнения простейших тестов, не смотря на сохранность речевых функций и двигательной моторики.
Другими словами, в обычной жизни описанные симптомы выражаются в забывании базовых элементарных вещей имен близких, например , проблемах в поиске вещей, а также выполнении простейших бытовых операций утрате навыков. Нейропсихиатрическая психоневрологическая Паталогия в данном случае выражается в беспричинной тревожности, необоснованно беспокойстве и нарушениях поведения. На более поздних стадиях возможно развитие галлюзиноза, чаще галлюцинации носят слуховой характер, но в определенном ряде случае могут быть и зрительными. В аспекте поведенческих деструкций отмечаются агрессия и склонность к бесцельному блужданию.
Так например, пожилой человек может начать пренебрегать уборкой дома, принятием душа, быть небрежным во внешнем виде и т. Какие различают виды старческого слабоумия В основе своей старческое слабоумие делится на два кластера: наследственный и приобретенный. Слабоумие, передающиеся по наследству, называется олигофренией , а приобретенное в течении жизни — деменция или сосудистая деменция. Если рассматривать возрастную деменцию с клинической точки зрения, то условно ее формы могут быть подразделены на три вида: Лакунарная деменция Изначально, она затрагивает мнемотические функции, то есть память.
Расстройства интеллектуальной деятельности может прийти позже. При данном типе больной еще способен выполнять элементарные действия, но начинает испытывать нарастающее чувство беспомощности. Тем не менее, данный тип не затрагивает еще эмоционально-волевой аспект личности, что обуславливает стабильность настроения больного.
Крайне редко — до 30 лет, что обычно объясняется мутациями генов. В последний раз «молодая» деменция была диагностирована у пациента в возрасте 21 год из-за мутации гена PSEN1, в силу которой аномальные белки накапливаться в мозге и образуют скопления токсичных бляшек, что является типичной картиной болезни Альцгеймера. Что же произошло с этим молодым человеком, для учёных остаётся загадкой: у него нет наследственности, каких-либо других болезней, инфекций или травм головы, которые могли бы объяснить причины развития деменции в таком возрасте.
Человек может натыкаться на мебель, путаться в расположении вещей, искажать перспективу и направление. Неспособность критически мыслить.
Повреждение нейронных связей провоцирует сложности с логическим осмыслением ситуации. Человек становится слишком ведомым и инфантильным, не может критически оценить информацию. Также к первым симптомам болезни Альцгеймера у молодых относят: сложности с подбором слов, косноязычие, рассеянность, невнимательность, тревожность, медлительность, нарушения сна, отсутствие аппетита. Позднее появляются проблемы с долговременной памятью, координацией движений, воспроизведением привычного алгоритма действий. Человек забывает, как одеваться, готовить пищу, умываться, звонить по телефону. Сначала подобные приступы случаются эпизодически, но постепенно навыки теряются безвозвратно. На поздних стадиях деменции пациент утрачивает способность ходить, говорить, садиться, часто топчется на месте, застывает в неудобной незавершенной позе. Не понимая значения слов, может искажать их, сокращать, повторять отдельные слоги.
Как лечится и чем опасна деменция у молодых? Болезнь Альцгеймера — пугающий диагноз в любом возрасте. Дегенеративные изменения в мозге необратимы, поэтому так важно оперативно отследить первые признаки и начать поддерживающую терапию. На ранних стадиях пациентам назначают ингибиторы холинэстеразы. Развитие тяжелых и умеренных деменций тормозят препаратами мемантина Мемантин-НАН. Дополнительно показаны: прием лекарств, стимулирующих мозговое кровообращение и процессы метаболизма; контроль фоновых заболеваний, негативно отражающихся на работе нейронов и сосудов; двигательная активность и физиопроцедуры, улучшающие насыщение тканей кислородом; диета с ограничением продуктов, насыщенных легкими углеводами и животными жирами; отказ от вредных привычек, прежде всего — от курения и употребления спиртного. Опасность нейродегенеративных изменений у молодых мужчин и женщин представляет быстрое прогрессирование расстройства. Если у пожилых людей от начальных симптомов болезни до полного разрушения личности проходят десятки лет, то при раннем дебюте уже через 8-10 лет деменция Альцгеймера достигает финальной стадии.